Por Erika Edwards - NBC News
La Organización Mundial de la Salud acababa de declarar al COVID-19 como una pandemia cuando las unidades de cuidados intensivos (UCI) en Estados Unidos comenzaron a ver una afluencia de pacientes gravemente enfermos. Fue a mediados de marzo, y aunque los casos de coronavirus se habían ido acumulando en países como China, Corea del Sur e Italia, aquí todavía faltaba conocimiento sobre cómo se propagaba el virus, cómo afectaba a los pacientes y qué tipo de amenaza suponía para los médicos.
En estos tres meses, los médicos de urgencias de todo el país han recibido cursos intensivos sobre una enfermedad que no existía en Estados Unidos antes de este año, y ahora están más preparados en caso de una segunda ola. En este momento, los médicos tienen una mejor idea de qué medicinas y tratamientos usar o evitar, cómo el virus afecta al organismo y cómo enfrentar sus propios miedos a trabajar bajo esta amenaza.
Al principio, "todos tenían la preocupación de infectarse", dice el doctor Francis Castiller, director de cuidados críticos en el Hospital UNC REX en Raleigh, Carolina del Norte. La nueva enfermedad se estaba extendiendo rápidamente, antes de que muchas UCI pudieran prepararse para la oleada o proteger a su personal adecuadamente.
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El doctor Josh Denson, especialista en medicina pulmonar y cuidados críticos en Nueva Orleans, asegura que fue él quien diagnosticó al primer paciente con COVID-19 en estado crítico en Louisiana. Pero el hospital aún no tenía protocolos estrictos para poner en cuarentena a los pacientes.
"No habían aislado a este paciente adecuadamente, por lo que los miembros de mi equipo y yo estuvimos expuestos", dice Denson, quien trabaja en el Centro Médico Tulane pero trabajaba en un hospital diferente cuando estuvo expuesto al virus.
Denson nunca se enfermó, y desde entonces ha dado negativo a las pruebas de anticuerpos. Pero fueron esos temores, en parte, los que afectaron la forma en que se atendió a los pacientes críticos al comienzo del brote en el país.
Evitar los respiradores si es posible
El COVID-19 causa estragos en los pulmones, dejando a los pacientes gravemente enfermos con serias dificultades para respirar. Cuando la enfermedad comenzó a extenderse, los médicos acudieron a sus colegas de Italia, quienes ya sufrían una gran afluencia de pacientes extremadamente enfermos.
Los médicos italianos estaban utilizando un tipo de terapia llamada oxígeno nasal de alto flujo para los pacientes con problemas respiratorios graves. Este es un enfoque mucho menos invasivo que el de conectar al paciente a un respirador mecánico. Los pacientes pueden obtener el 100% del oxígeno necesario a través de la nariz sin tener que colocársele un tubo de respiración.
Pero un número inusualmente alto del personal de atención médica en Italia (el 20%, según un editorial en la revista médica The Lancet) se estaba infectando con el coronavirus. Entonces culparon al alto flujo de oxígeno nasal, pensando que el tratamiento estaba regando el virus en el aire, propagándolo así a médicos y enfermeras.
Por eso muchos médicos en Estados Unidos inicialmente desconfiaron del uso de oxígeno de alto flujo.
"Estábamos muy preocupados, así que no lo usamos", dice el doctor Hugh Cassiere, director de medicina de cuidados críticos en el Hospital de la Universidad North Shore de Northwell Health, en Long Island, Nueva York.
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En cambio, los pacientes fueron intubados y se les conectó a respiradores, a menudo de inmediato. "Los informes de otros lugares indican que se debe colocar a las personas al respirador temprano, porque la enfermedad progresa rápidamente", dijo el doctor Todd Rice, profesor asociado de medicina en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt.
Pero conectar a los pacientes a estas máquinas también conlleva riesgos, incluyendo la infección y el daño involuntario a los pulmones. Muy a menudo, los pacientes requieren sedantes pesados para paralizarlos, de modo que los médicos puedan introducir el tubo de respiración en la tráquea del paciente. Ese procedimiento, llamado intubación, también conlleva el riesgo de infección y complicaciones pulmonares, y puede exponer a los trabajadores de la salud a gotas respiratorias llenas de virus.
Además, cuanto más tiempo permanezca una persona conectada a respirador, mayores serán las posibilidades de coágulos de sangre, sangrado gastrointestinal, neumonía y muerte.
Los primeros meses fueron una experiencia de aprendizaje. Ahora, los médicos están tratando de evitar los ventiladores tanto como sea posible. Tanto Rice como Cassiere aseguran que otros datos posteriores muestran que el alto flujo de oxígeno no pone a los trabajadores de la salud bajo un mayor riesgo. Y la experiencia les ha demostrado que no todos los pacientes requieren un respirador. Cuando es posible, los médicos ven si los pacientes mejoran primero con el oxígeno de alto flujo.
"(Los respiradores) son un gran problema", dice Cassiere. "Si puedes evitar que alguien sea intubado, eso podría cambiar el curso de todo".
Pulmones y riñones: el problema de la hidratación
A pesar de los intentos de evitar los respiradores, algunos pacientes con COVID-19 sí los necesitan. A medida que la pandemia ha progresado, se hace evidente que los pacientes con coronavirus que están conectados a estos aparatos necesitan cuidados especiales.
Cuando los pacientes son conectados, a menudo se les administran diuréticos para eliminar el exceso de líquido en el cuerpo. Los pulmones que necesitan ayuda deben estar "secos" para funcionar correctamente. Cuando están mojados, "tampoco pueden mover oxígeno", según Denson.
Pero el coronavirus ha demostrado que no es una simple enfermedad respiratoria. Puede afectar los pulmones, el cerebro, la sangre y, lo cual es crítico para los pacientes con respiradores, los riñones.
A diferencia de los pulmones, los riñones necesitan ser hidratados. Mientras más tiempo los pacientes se mantengan deshidratados, aumentan sus posibilidades de insuficiencia renal. Denson dice que ha cambiado sus tratamientos para los pacientes con COVID-19, de modo que les pueda proporcionar hidratación adicional si muestran daños en los riñones.
"Estoy apuntando a los riñones un poco más", comenta. "Estoy más dispuesto a usar líquidos si se necesita".
Es un acto de equilibrio que requiere una atención extrema por parte de los médicos intensivistas y su personal. Demasiada hidratación lastima los pulmones. Muy poca lastima los riñones. "Es una batalla constante", dice Denson.
Los medicamentos
Cuando los médicos se enfrentaron a la primera oleada de pacientes con COVID-19 gravemente enfermos, no se demostró que ningún medicamento funcionara contra el virus, lo que hizo que el tratamiento fuera más difícil. Como resultado, los médicos se vieron dispuestos a probar ciertos medicamentos con base en evidencia limitada.
Al principio de la pandemia, el fármaco hidroxicloroquina surgió como un tratamiento potencial, luego de dos estudios que sugirieron que podría ser beneficioso. Como resultado, muchos pacientes recibieron el medicamento, que ya se usaba exitosamente contra la malaria, el lupus y la artritis reumatoide. Pero los médicos pronto descubrieron que el medicamento no era útil en el tratamiento del COVID-19, y las investigaciones posteriores han demostrado que no parece ayudar.
Ahora, los médicos en las UCI están recurriendo al remdesivir, que no es una cura, pero sí el único tratamiento que luego de ser probado en un ensayo clínico demostró tener un efecto sobre la enfermedad hasta ahora.
Algunos médicos también están teniendo éxito con otros enfoques farmacéuticos, aunque la evidencia sigue siendo anecdótica.
Cassiere ha administrado esteroides a pacientes conectados a repiradores, para reducir la inflamación en los pulmones.
"Tenía miedo de hacer eso, porque me preocupaba que pudiera estar haciendo más daño", dice Cassiere, citando una investigación sobre el brote de SARS, en 2003, que sugirió que los esteroides causan que los coronavirus permanezcan más tiempo en los pacientes. El médico descubrió que la combinación de los esteroides con “plasma convaleciente”, un producto sanguíneo rico en anticuerpos de pacientes recuperados de COVID-19, parecía cancelar ese riesgo.
Cassiere también dice que ha cambiado sus métodos de sedar a los pacientes que necesitan un respirador, optando por menos narcóticos como el fentanilo en favor de otras drogas como las benzodiacepinas o la ketamina.
"Mi experiencia ha sido que los narcóticos permanecen más tiempo y pueden tener algo que ver con el despertar prolongado de algunos de estos pacientes", argumenta, refiriéndose a aquellos que toman un tiempo inusualmente largo para despertarse de un coma después de ser desconectados del respirador.
Enfermedad duradera
El hecho de que los pacientes con COVID-19 tienden a estar enfermos durante mucho tiempo, pasando semanas en la UCI en algunos casos, es otro factor al que los médicos se están acostumbrando al lidiar con la enfermedad.
"Cuidar a los pacientes requiere mucha paciencia", dice el doctor Steve Stigler, director de la unidad de cuidados intensivos de la Universidad de Alabama en Birmingham. Él entrena a sus médicos para mantener el rumbo, con tratamiento y atención de apoyo.
Los pacientes "mejoran hasta cierto punto, y luego pueden pasar varias semanas antes de que veamos que continúan mejorando", argumenta Stigler.
Castiller, del Hospital UNC REX en Raleigh, también dice que es fundamental que los médicos de la UCI comuniquen eso a las familias de los pacientes con COVID-19.
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"Las familias necesitan prepararse para eso, así como para los altos y los bajos" que se ven con tanta frecuencia en los pacientes más enfermos, dice Castiller. Para ofrecer apoyo, el doctor asegura que su personal llama a las familias de los pacientes diariamente para darles actualizaciones.
El equipo de Rice en Vanderbilt hace lo mismo. "Todos los días llamamos a las familias y les decimos: 'Aquí está la actualización de su ser querido'. Esto ha ido muy, muy bien, y es algo de lo que estamos orgullosos", dice. El personal también utiliza servicios de videoconferencias como Zoom para que la familia pueda “visitar” a los pacientes.
"Una de las lecciones más importantes que hemos aprendido es la importancia del contacto humano", asegura Castiller. Las restricciones de los hospitales en el tema de las visitas a pacientes han sido importantes factores de estrés para las familias, así como para las personas en el hospital. "Nos aseguramos de abordar eso utilizando tecnología para mantener cierto nivel de comunicación".
Guerreros del virus
Los temores tempranos que los médicos de cuidados intensivos tenían de infectarse con el coronavirus se han aliviado significativamente. Cassiere, quien dice que al comienzo estaba aterrorizado de transmitirle el virus a su familia, ha dado negativo cuando se ha hecho pruebas de anticuerpos. Él lo adjudica al uso apropiado de su equipo de protección personal: mascarillas, guantes y batas.
"Toda la protección que he tenido ha ayudado. Estoy seguro de que no lo traeré a casa. Estoy seguro de que si estoy protegido, no me infectaré", dice Cassiere. "Y ahora, estoy armado con el conocimiento y los diferentes enfoques que tengo para luchar contra la enfermedad".
La experiencia importa. "Ser un buen médico de cuidados intensivos requiere mucha experiencia", agrega Rice. "Ahora esto es algo que ya hemos visto y hecho, y como resultado podremos dar una atención aún mejor a nuestros pacientes".
"Estamos conscientes de que sabemos todo del virus, pero conocemos el espectro de la enfermedad y lo que le hace al cuerpo", dice Cassiere. "Yo no sabía todo esto en marzo. Tengo todo ese conocimiento detrás de mí. Ahora soy un guerrero del COVID-19. Estamos totalmente preparados para ello".
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