Facturas médicas con sorpresa: Dos partos casi idénticos, dos precios muy diferentes

Dos nuevas mamás tenían el mismo seguro del mismo empleador y dieron a luz en el mismo hospital. Pero una tuvo que pagar $1,600 de más.

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/ Fuente: TELEMUNDO

PLAYA DE MANHATTAN, CALIF. - Sus historias son idénticas en casi todos los sentidos. Layla Parast y Erin Taylor tenían el mismo seguro del mismo empleador y dieron a luz en el mismo hospital.

"Fue el primer embarazo para las dos", dijo Parast. "Y fue realmente divertido tener a alguien con quien pasar por eso".

Parast y Taylor trabajaban en la sede de la Corporación Rand en Santa Mónica, una compañía de investigación de políticas. Ambas mujeres tienen doctorados y analizan temas de salud. Taylor se especializa en seguros de salud.

Cuando estaban embarazadas de sus primeros hijos en 2014, utilizaron sus conocimientos para buscar los médicos y hospitales adecuados.

"La principal preocupación", dijo Taylor, "en realidad fue encontrar el hospital que estaba en nuestra red de seguros porque ambas teníamos el mismo seguro a través de nuestra compañía".

Sin embargo, a pesar de su experiencia y su extensa investigación, una de las mujeres no pudo evitar un fallo persistente en el sistema de seguro de salud estadounidense: la factura médica sorpresa. El cuarenta por ciento de los estadounidenses dice que ha recibido una factura inesperada e inoportuna por la atención médica que creían que estaba cubierta por su seguro.

Tanto Parast como Taylor escogieron el mismo hospital, UCLA Medical Center en Santa Mónica, y esperaron sus fechas de parto. Parast se puso de parto primero y tuvo uno bastante sencillo.

"Cuando el dolor comenzó a ser bastante insoportable, me preguntaron si quería una epidural y dije que sí, entonces el anestesiólogo vino y me dio una epidural", dijo Parast. "Unas horas más tarde, llegó mi hijo".

Un par de semanas después, Taylor entró en trabajo de parto. Al igual que Parast, tuvo una epidural en el hospital, pero su parto tardó mucho más.

"Al final, fue un proceso particularmente doloroso", dijo Taylor, "pero [mi hijo] estaba perfectamente sano y todo salió bien".

Ambas mujeres esperaban que su compañía de seguros cubriera la gran mayoría del costo de sus partos. Pero unas semanas más tarde, Parast recibió una factura del anestesiólogo por $ 1,600.

"Recuerdo que le dije a mi esposo: 'Esto parece realmente extraño. ¿Por qué recibiría esta gran cuenta?'", dijo Parast. "No quería recibir recordatorios y que fuera a una agencia de acreedores si intentaba averiguar qué estaba pasando, así que lo pagué y pensé: 'Lo resolveré más adelante'".

Parast dijo que le advirtió a Taylor que vigilara por una factura médica similar en el correo, algo que Taylor dijo que se sorprendió al escuchar.

Aquí hay un hospital dentro de la red. ¿Por qué debería esperarar una factura de anestesiólogo para la epidural?", dijo Taylor. "Ambas nos pusimos la epidural en mitad de la noche y quién va a detenerse y pensar para preguntar al médico o al anestesiólogo en particular que entró en la sala, ya sabes, 'disculpe, ¿usted está en mi seguro antes de que me haga esto porque no quiero recibir una factura grande por correo? "

Taylor dijo que nunca recibió esa factura por correo, aunque fue al mismo hospital y tenía el mismo seguro. Su anestesiólogo estaba cubierto. Parast decidió investigar y llamó a la compañía de seguros. La mujer que le respondió le dijo que había elegido un proveedor fuera de la red cuando estaba en el hospital.

"Le expliqué: 'No elegí nada'", dijo Parast. "'Estaba en trabajo de parto, y esto es por recibir la epidural'”.

A Parast le tomó varias llamadas a su compañía de seguros y mucha frustración, pero finalmente recuperó su dinero, algo que no siempre sucede.

Lo que le sucedió a Parast, detallado por primera vez en el sitio web Health Affairs, puede suceder con más frecuencia de lo que piensan los pacientes, incluso si lo planifican. Una encuesta reciente realizada por la Fundación Kaiser Family encontró que cuatro de cada 10 estadounidenses han recibido una factura médica sorpresa.

Varios expertos en políticas de salud coinciden en que todas las partes comparten la culpa en el sistema: los médicos, las compañías de seguros y los hospitales. Los médicos pueden cobrar precios mucho más altos por la atención fuera de la red si no aceptan el seguro.

Las compañías de seguros pueden negociar tarifas de servicio que no son lo suficientemente competitivas para que los médicos y hospitales realicen sus actividades comerciales. Eso podría llevar a los médicos a cobrar a los pacientes tarifas fuera de la red.

En California, donde Parast y Taylor fueron tratadas, la Legislatura del estado aprobó una ley en 2016 que protege a los consumidores de facturas médicas sorpresivas cuando van a las instalaciones de la red. También garantiza que los pacientes solo tengan que costear el monto del costo compartido dentro de la red. Eso significa que solo pagan la parte de los costos cubiertos por el seguro que los pacientes pagan de su bolsillo.

Sin embargo, ese no es el caso en los 50 estados. Algunos tienen protecciones como las de California, pero todavía no hay una solución federal. Tres proyectos de ley con apoyo bipartidista están circulando actualmente en el Congreso, todos con el objetivo de poner fin a la facturación médica sorpresa a través de diferentes enfoques.

Hasta que se apruebe la legislación federal, los pacientes deben defenderse y ser sus propios defensores de la atención médica. Los expertos en políticas de salud dicen que lo mejor que puede hacer un paciente antes de recibir atención, ya sea para un procedimiento planificado o en una emergencia, si es posible, es llamar a la compañía de seguros y asegurarse de que tanto el hospital como el médico estén dentro de la red. Si un paciente recibe una factura médica sorpresa, debe llamar a la compañía de seguros o al médico u hospital involucrado para averiguarlo.

En el caso de Parast, el Centro Médico de UCLA, donde recibió tratamiento, dijo que en el momento tenía anestesiólogos privados entre el personal que tal vez no habían participado en los planes de seguro del hospital, lo que significaba que podían facturar a los pacientes por separado.

El anestesiólogo de Parast, el Dr. Ronald Wahlig, dijo que su práctica habitual era informar a los pacientes si no estaban cubiertos por el seguro, pero eso no siempre era posible, ya que el parto puede ser impredecible.

"También rutinariamente les aconsejé a los pacientes que se comuniquen con mi oficina si tienen alguna inquietud sobre su factura, y con frecuencia extendí los descuentos a los pacientes que desconocían mi estado fuera de la red", dijo Wahlig.

Según Wahlig, sus registros indican que Parast no contactó a su oficina para pedir ayuda y que fue una "excepción rara" que su consultorio no pudo atender a un paciente con un problema de facturación fuera de la red.

"No tenía idea de que los proveedores fuera de la red pudieran estar en un hospital dentro de la red", dijo Parast. "Pensé que si elegía un hospital dentro de la red, todos los que están en el hospital están en la red".

UCLA Medical Center dijo en un comunicado que cuando los pacientes se contactaron con el hospital por problemas de facturación, trabajó para resolverlos. "Desde entonces, UCLA Health ha descontinuado la práctica de permitir anestesiólogos privados en nuestros hospitales". UCLA cambió su práctica cuando California cambió su ley.

Si no fuera por su amiga y la naturaleza similar de sus partos, Parast dijo que ella no habría sabido qué hacer.

"Si hubiera habido algún tipo de diferencia en un hospital diferente, un seguro diferente, o cualquier otra cosa, quizás hubiera pensado que era eso", dijo, "pero todo era igual".

"Eso es una falla en el sistema para proteger a los consumidores y ayudarlos a comprender a qué se enfrentan o qué podrían enfrentar", dijo Taylor.